© 2017 «Репродуктолог Лапшихин А.А.». Россия, Москва.

Сайт создан на Wix.com

 

Все права защищены.

 

При использовании материалов ссылка на сайт lapshikhin.com обязательна.

Пишите мне по любому вопросу:

Невынашивание беременности.

В последние годы во всем мире отмечается неуклонный рост случаев неразвивающейся беременности, некоторые специалисты характеризуют такое увеличение данной патологии термином пандемия. По своей сути – невынашивание беременности это самопроизвольное прерывание беременности в сроки с первого дня последней нормальной менструации до срока 37 недель беременности. По сроку беременности невынашивание можно разделить на самопроизвольный выкидыш (промежуток от первого дня последней нормальной менструации до 21 недели 6 дней беременности) и преждевременные роды (с 22 недель беременности до 36 недель и 6 дней, при нормальном менструальном цикле до беременности). По современным клиническим рекомендациям термином привычное невынашивание беременности обозначают 2 и более эпизода невынашивания подряд.

Невынашивание беременности может протекать по типу неразвивающейся беременности, либо самопроизвольного выкидыша. Самопроизвольный выкидыш может быть как полным, так и неполным. При полном выкидыше плодное яйцо выходит из матки целиком, при неполном в полости матки остаются части плодного яйца, что требует адекватного и бережного опорожнения полости матки.

Неразвивающаяся беременность может протекать по типу анэмбрионии либо гибели эмбриона. При анэмбрионии в плодном яйце отсутствует эмбрион, который либо не начал образовываться изначально, либо остановился в развитии на доклинической стадии. При трансвагинальном УЗИ эмбрион в плодном яйце может быть четко визуализирован с 5-6 недель гестации. Таким образом, если в этот срок беременности эмбрион в плодном яйце не визуализирован, пациентке необходимо рекомендовать УЗИ в динамике для исключения анэмбрионии. В случае реализации неразвивающейся беременности по типу гибели плодного яйца – основные события протекают хронологически позже. До определенного срока беременность протекает без проблем, в плодном яйце визуализируется эмбрион с сердцебиением, однако затем, по определенным причинам – погибает. Если анэмбриония, как правило, протекает бессимптомно и в подавляющем большинстве случаев  является находкой на УЗИ, при гибели эмбриона, зачастую, наблюдается клиническая картина угрожающего или начавшегося выкидыша, в первую очередь кровянистые выделения из половых путей, либо обнаруженная на УЗИ отслойка хориона (ретрохориальная гематома). 

Необходимо отметить, что истинная частота невынашивания  намного выше, так как существуют, так называемые, доклинические потери беременности. Это ситуации, когда у женщины есть задержка менструации, но диагностика беременности не проводится, по определенным причинам беременность погибает, появляются кровянистые выделения, которые женщина принимает за менструацию, даже не подозревая о том, что была беременна.

Генетические аспекты невынашивания.

Основной причиной невынашивания беременности на ранних сроках является хромосомные аномалии эмбриона. Отмечается, что чем более ранний срок прерывания – тем выше вероятность генетической неполноценности беременности. Высочайшая частота генетических нарушений в генезе ранней потере плода – диктует отказ от активной лечебной тактики во многих странах мира. Это обусловлено бесперспективностью сохранения беременности при наличии генетических изменений, так как природа сама устраняет свои генетические ошибки, а применение агрессивной лечебной тактики, как правило, лишь удлиняет период времени до разрешения ситуации и усугубляет исходы. Необходимо отметить, что в подавляющем большинстве случаев такая генетическая неполноценность беременности является лишь случайностью, и в последующем у этих пар никаких проблем с генетикой не отмечается. Однако существуют категории пациентов, у которых есть предпосылки к развитию генетических отклонений во время беременности, и этой группе пациентов необходимо проведение комплекса прегравидарных мероприятий, направленных на минимизацию риска генетически обусловленной потери беременности. В эту группу можно отнести пациентов с выявленными изменениями в кариотипе супругов, пациенток с привычной потерей беременности на ранних сроках, женщины старшего репродуктивного возраста, супружеские пары с мужским фактором бесплодия с преобладанием тератозооспермии и повышением фрагментации ДНК сперматозоидов. При повышенном риске нарушения хромосомного набора (анеуплоидия) – тактика ведения должна разрабатываться вместе с врачом генетиком. В зависимости от вида нарушения тактика может быть различной, это дальнейшие попытки наступления беременности естественным путем, и проведение программы ЭКО с преимплантационным генетическим скринингом (ПГС) эмбрионов, и использование донорского репродуктивного материала, обследование и лечение у андролога, коррекция нарушений в спермограмме и многое другое, тактика должна определяться индивидуально. Не подлежит сомнению тот факт, что всем женщинам с ранней потерей беременности при высоком риске анеуплоидии у эмбриона – необходимо проводить кариотипирование остатков плодного яйца или хориона, так как этот метод позволяет оценить плоидность эмбриона и выявить возможную причину прерывания беременности.

 
Анатомические аспекты невынашивания.

Второй по частоте причиной ранней потери беременности  являются, так называемые, материнские/маточные факторы. Условно, эти факторы можно подразделить на анатомические нарушения полости матки и различные патологические процессы слизистой тела матки – эндометрия.

Анатомические причины невынашивания обусловлены пространственной неполноценностью полости матки, препятствующей нормальной имплантации плодного яйца, либо адекватному росту беременности в полости матки. Они могут быть врожденные или приобретенные. Врожденные - это аномалии развития матки: полная/неполная перегородка матки, двурогая матка, полное удвоение матки, матка с рудиментарным рогом и многие другие. Для диагностики и дифференциальной диагностики проводится гистероскопия, гистеросальпингография (ГСГ), магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием. Тактика лечения определяется видом аномалии, лечебная тактика – хирургическая коррекция нарушения. В крайних случаях – рекомендации использования суррогатной матери. 

Синдром Ашермана.

Приобретенные анатомические причины невынашивания – изменения пространственных взаимоотношений в полости матки, появившиеся в результате прогрессирования различных заболеваний. Одним из самых грозных приобретенных анатомических нарушений полости матки является синдром Ашермана. Этот синдром является крайней формой хронического эндометрита с формированием синехий. По своей сути – синдром Ашермана это полное или частичное заращение полости матки спайками (синехиями) в результате которого страдает как анатомическая целостность полости матки, так и функция самого эндометрия. Как правило, синдром Ашермана является следствием предшествующих травматичных выскабливаний полости матки, особенно на фоне воспаления. Диагностика синдрома Ашермана – гистероскопия, в ряде случаев ГСГ. Лечение - оперативное: резектоскопия, либо механическое рассечение синехий. В сложных случаях показано привлечение суррогатного материнства.

Миома матки. Полипы эндометрия.

Миома матки с субмукозным расположением либо с центрипетальным ростом узла является второй причиной приобретенной анатомической неполноценности полости матки. Помимо механического изменения полости матки, есть доказанные механизмы нарушения рецептивности эндометрия в области миоматозных узлов. Диагностика - гистероскопия. Лечебная тактика, в зависимости от типа узла – резектоскопия, либо лапароскопия, миомэктомия. Аналогичные причины приобретенных нарушений анатомии полости матки встречаются и при полипах эндометрия, однако вопрос нарушения рецептивности эндометрия в этой ситуации более существенен. Диагностика гистероскопия. Лечебная тактика – хирургическая, гистероскопия, удаление полипа эндометрия.

Истмико-цервикальная недостаточность.

Отдельным и условно относящимся к приобретенным анатомическим причинам невынашивания беременности – является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН).

Истмико-цервикальная недостаточность это патологическое состояние перешейка и шейки матки во время беременности, заключающееся в невозможности данных структур противостоять внутриматочному давлению и удерживать плод в полости матки до своевременных родов. ИЦН является ведущей причиной невынашивания беременности во II триместре. Различают органическую и функциональную ИЦН. Органическая ассоциирована с предшествующими травмами шейки матки при родах, расширении цервикального канала при выскабливаниях, хирургическом лечении заболеваний шейки матки. Функциональная ИЦН подразумевает нарушение соотношения мышечной и соединительной ткани в шейке матке, с ее прогрессивным укорочением и размягчением. Патогенез функциональной ИЦН изучен недостаточно, упоминается роль гормональных нарушений, вероятно наличие нескольких причин. Диагностика ИЦН – УЗИ. УЗ-признаки ИЦН во II триместре беременности:

  • Укорочение шейки матки до 2,9 см до 20 недель гестации

  • Пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал

  • Соотношение длины шейки к ее диаметру на уровне внутреннего зева менее 1,2

  • Расширение цервикального канала до 1 см и более

Лечение ИЦН: хирургическое - наложение швов на шейку матки, либо консервативное – акушерский пессарий. Наложение швов на шейку матки (циркляж) проводится в стационаре. Швы снимают в 37-39 недель беременности. Нехирургическое лечение ИЦН, в виде акушерского пессария, позволяет корректировать ИЦН в амбулаторных условиях, эффективность данного метода несколько ниже, чем у хирургической коррекции, однако преимуществом данной методики является неинвазивность и низкий процент осложнений. В последние годы внедрены методики лапароскопического циркляжа.

Хронический эндометрит.

Патологические состояния слизистой тела матки – эндометрия, являются важным аспектом невынашивания беременности, в особенности привычного невынашивания. С 2006г. международная федерация акушеров-гинекологов (FIGO) рекомендовала, во всех случаях постановки диагноза неразвивающаяся беременность после запятой ставить диагноз хронический эндометрит. Такая концепция была предложена для изменения лечебной и реабилитационной тактики, при этом хронический эндометрит не обязательно должен быть причиной невынашивания, но обязательно развивается в ответ на воспалительно-некротическую реакцию, вызванную элементами погибшего плодного яйца.

Хронический эндометрит представляет собой морфологические и рецептивные нарушения в тканях эндометрия в ответ на воспалительный процесс в прошлом. Патогенез развития хронического эндометрита состоит из множества патологических реакций, особенностями которых являются длительное персистирование повреждающего фактора и каскадность ответных реактивных процессов. При необходимости верификации диагноза проводится гистероскопия с биопсией эндометрия и последующим гистологическим исследованием, рутинное морфологическое исследование можно дополнить иммуногистохимическим (ИГХ) определением иммунных маркеров хронического эндометрита, что позволяет не только поставить диагноз со 100% точностью, но и определить аутоиммунный компонент хронического эндометрита. При подготовке к последующей беременности необходимо проведение лечения/реабилитации хронического эндометрита. Несмотря на воспалительный генез данного заболевания, назначение антибактериальной терапии показано только в случаях лабораторного подтверждения микробного агента в полости матки в клинически значимом титре. В остальных ситуациях,  реабилитация ХЭ подразумевает циклическую гормональную терапию, комплекс мероприятий, направленных на улучшение микроциркуляции в эндометрии, физиотерапевтических методик. Необходимо упомянуть о синдроме регенераторно-пластической недостаточности эндометрия, по своей сути данный синдром представляет собой нарушение рецептивности эндометрия на фоне атрофических процессов в слизистой матки. Основным клиническим проявлением данного синдрома является феномен «тонкого эндометрия». Диагноз ставится по данным УЗИ малого таза во II фазу цикла, в период предполагаемого «окна имплантации». Подтверждением диагноза является гистероскопия с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием эндометрия в период предполагаемого «окна имплантации». Основной метод реабилитации – циклическая гормональная терапия.

Антифосфолипидный синдром (АФС).

В последние десятилетия активно изучается роль нарушений свертывающей системы крови в генезе невынашивания беременности. Одной из ведущих патологий с которой ассоциировано невынашивание беременности, а в особенности привычное -  является антифосфолипидный синдром (АФС). АФС является аутоиммунной патологией, при которой организм женщины вырабатывает антитела к собственным тканям организма и при беременности, в частности, к тканям трофобласта. Природа возникновения АФС до конца не изучена. Диагностика – клиническая и лабораторная. В 2006г. международный консенсус по диагностике АФС принял критерии, согласно которым рекомендуется проводить выявление АФС:

  • Хотя бы один эпизод тромбоза (венозного или артериального) в анамнезе.

  • Невынашивание беременности в анамнезе (3 и более эпизода в сроке менее 10 недель, 1 и более эпизод в сроке более 10 недель, любой эпизод преждевременных родов до 34 недель на фоне отслойки плаценты или гестоза).

  • Выявление в сыворотке крови повышенного титра антител к кардиолипину, b2-гликопротеину, как минимум дважды с интервалом в 12 недель.

  • Выявление волчаночного антикоагулянта в сыворотке крови, как минимум дважды с интервалом в 12 недель.

Для постановки диагноза АФС достаточно 1 клинического и 1 лабораторного критерия. Всем женщинам с привычным невынашиванием беременности необходимо рекомендовать обследование для исключения АФС перед планируемой беременностью. Основной метод лечения – применение низкомолекулярного гепарина в период подготовки к беременности и при ее наступлении. Назначение глюкокортикостероидов не нашло подтверждений эффективности и нецелесообразно. 

Наследственные тромбофилии.

Среди множества наследственных тромбофилий – наибольшее клиническое значение при невынашивании беременности имеют полиморфизм гена фактора Лейдена, мутация гена протромбина, а также мутация гена метилтетрагидрофолатредуктазы (MTHFR). Механизм реализации невынашивания беременности при наличии наследственной тромбофилии – повышение свертываемости крови и последующий тромбоз мелких сосудов хориона. Помимо прочего, мутация в гене MTHFR приводит к нарушениям в фолатном цикле, обуславливая различные патологические процессы процессе формирования органов и систем у эмбриона, изменений в хорионе и в последующем – плаценте, приводящим к плацентарной недостаточности. Вместе с тем, в последние годы роль MTHFR в развитии тромбозов подвергается серьезным сомнениям. Основное значение придается гипергомоцистеинемии, как состоянию, ассоциированному с нарушением фолатного цикла на фоне мутации гена MTHFR. В этой ситуации на первый план выходит коррекция гипергомоцистеинемии, а именно восполнение дефицита фолатов с обязательным дополнением витаминами группы В.

Исследования высокого уровня доказательности не показали существенной роли в невынашивании беременности других иммунологических отклонений, таких как совместимость супругов по системе главного комплекса гистосовместимости II класса (HLA), нарушений цитокинового каскада, выявление антиспермальных антител. В связи с этим – проведение данного комплекса обследований при невынашивании нецелесообразно.

Лечебная тактика при невынашивании.

Лечебная тактика при невынашивании беременности определяется в первую очередь формой невынашивания. При полном самопроизвольном выкидыше  вмешательства в полость матки не требуется, достаточно динамического наблюдения и УЗИ контроля. При неполном самопроизвольном выкидыше, при наличии кровотечения, целесообразно проведение диагностической гистероскопии с прицельным удалением остатков плодного яйца.

Оптимальным методом эвакуации погибшего плодного яйца при неразвивающейся беременности  является медикаментозный, применение которого эффективно до 6 недель гестации, после 6 недель рекомендуется проведение вакуум-аспирации содержимого полости матки. На совсем малых сроках беременности, когда диагноз неразвивающейся беременности ставится по падению уровня ХГЧ и прогестерона – допустима выжидательная тактика, в особенности данная клиническая ситуация важна при реализации программ ВРТ. Необходимо еще раз подчеркнуть важность кариотипирования остатков плодного яйца для исключения генетической природы неразвивающейся беременности. 

Заключение.

Подводя итог, хотелось бы привести примерный алгоритм обследования супружеской пары при невынашивании беременности:

  • Консультация генетика, кариотип обоих супругов, кариотипирование остатков плодного яйца.

  • Спермограмма мужа с определением морфологии сперматозоидов по строгим критериям Крюгера, определение фрагментации ДНК сперматозоидов, при наличии изменений – консультация андролога.

  • УЗИ мониторинг в динамике менструального цикла (фолликулометрия), при наличии подозрений на анатомические изменения полости матки – гистероскопия с биопсией эндометрия (гистологическое и ИГХ исследование), посев из полости матки для определения микробного агента, по показаниям - ГСГ.

  • Исключение гормонального дисбаланса – определение уровня пролактина, определение гормонов щитовидной железы. Рутинное определение уровня прогестерона не рекомендуется, так как не позволяет выявить дефект лютеиновой фазы на уровне рецепторов эндометрия, уровень прогестерона в крови может не коррелировать с ситуацией на уровне рецепторов.

  • При наличии случаев тромбоза в анамнезе, наследственном риске при привычном невынашивании – консультация гемостазиолога, выявление наследственных тромбофилий.

  • Определение уровня антител к кардиолипину, b2-гликопротеину, выявление волчаночного антикоагулянта.

  • Расширенный инфекционный поиск, как правило, нецелесообразен. Достаточно определения абсолютных инфекционных патогенов, определения состояния микробиоценоза и при выявлении изменений – коррекция.