© 2017 «Репродуктолог Лапшихин А.А.». Россия, Москва.

Сайт создан на Wix.com

 

Все права защищены.

 

При использовании материалов ссылка на сайт lapshikhin.com обязательна.

Пишите мне по любому вопросу:

Программа экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки (ЭКО и ПЭ).

 

Программа экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки (ЭКО и ПЭ) является базовой и самой эффективной программой вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в Российской Федерации. Основной сутью метода ЭКО является получение из организма женщины яйцеклеток, оплодотворение сперматозоидами и культивирование полученных эмбрионов в лаборатории с последующим переносом уже «готового» эмбриона в полость матки.

 

Для удобства понимания, преодоление бесплодного брака методом ЭКО целесообразно разделить на несколько этапов:

  1. Отбор и обследование пациентов.

  2. Стимуляция функции яичников.

  3. Пункция фолликулов (забор яйцеклеток).

  4. Оплодотворение полученных яйцеклеток сперматозоидами для получения эмбрионов.

  5. Культивирование полученных эмбрионов в инкубаторе, в условиях, приближенных к материнскому организму.

  6. Перенос эмбрионов в полость матки.

  7. Гормональная поддержка второй фазу цикла, для обеспечения условий для наступления беременности.

  8. Определение беременности.

Остановимся подробнее на каждом из этапов для того, чтобы понять, что программа ЭКО это совсем не сложно и уж точно совсем не страшно.

 

Первый и, на мой взгляд, самый важный этап в реализации программы ЭКО это отбор и обследование пациентов. Именно на этапе отбора и обследования пациентов проявляются все качества и уровень вашего потенциального врача. Правильно определить показания к применению метода ЭКО, провести грамотное обследование супружеской пары, скорректировать выявленные нарушения позволяет существенно повысить  шансы на успех. Именно на этом этапе основная ответственность за результат лежит на вашем докторе. В чем же могут быть проблемы в отборе и обследовании пациентов перед ЭКО? Основной ошибкой, которой «грешат» многие доктора – является неправильная оценка показаний или другая крайность – рекомендация применения метода ЭКО при изначально неперспективности его у данной супружеской пары. Приводит к этим нарушениям, как правило, комплекс обстоятельств. Это и погрешности законодательства, с возможностью трактования приказов в необходимую сторону, очень часто – прямая финансовая заинтересованность врача/клиники в применении метода ЭКО, широкое распространение в средствах информационного доступа материалов по ВРТ крайне низкого качества. Нарушение требований к отбору пациентов напрямую ведет к снижению эффективности ЭКО и выхода из этой ситуации не существует. Либо врач правильно и грамотно отбирает пациентов на ЭКО и получает ожидаемо хорошие результаты, либо врач допускает нарушения в методике отбора и соответственно ухудшаются результаты лечения. Как же не попасть в ситуацию с отбором пациентов на ЭКО? Всё очень просто – проводить грамотное и регламентированное приказом 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению" (далее приказ 107н) обследование. В приказе 107н довольно четко прописан алгоритм обследования супружеской пары, при адекватной реализации которого любые негативные моменты выбора тактики сведены к минимуму. Поэтому, когда пациенты приходят на первичную консультацию и получают список обследований – им не стоит пугаться этого объема, этот перечень действительно необходим, чтобы принять взвешенное, документально подтвержденное решение о тактике ведения супружеской пары.

Первый этап реализации программы ЭКО выполнен, паре рекомендовано преодоление бесплодного брака методом ЭКО и ПЭ, проведено необходимое обследование, противопоказаний к проведению программы ЭКО и беременности не выявлено, что же дальше?

 

Вторым этапом реализации программы ЭКО является стимуляция функции яичников для получения яйцеклеток. Этот этап является одним из самых важных и самых обсуждаемых в рамках программы ЭКО. Ни один другой этап не вызывает столько споров и опасений пациенток, я попробую объяснить поподробнее суть этого этапа и развеять некоторые из страхов, связанных со стимуляцией функции яичников. Итак, пункт номер один: зачем стимуляция вообще нужна, ведь можно делать ЭКО в естественном цикле? Стимуляция нужна для повышения эффективности. Как бы просто это не звучало, но это действительно так. Механизм репродукции человека настолько многогранен, что полагаться на возможности одной яйцеклетки в программе ЭКО очень тяжело. Судите сами – единственная яйцеклетка может оказаться недозрелой, перезрелой, она может повредиться об иглу при пункции, может неправильно оплодотвориться, неправильно делиться, не вырасти до нужной стадии и т.д. Соответственно, чем больше (в разумных пределах) у нас есть доступных яйцеклеток, тем ниже вероятность этих потерь и выше ожидаемая эффективность эмбриологического этапа программы ЭКО. Не углубляясь в механизмы роста и развития фолликулов у человека, можно объективно сказать, что стимуляция функции яичников, по сути, никаким образом не влияет на функционирование женской репродуктивной системы в будущем. Она не истощает запас яйцеклеток, так как в программе ЭКО используется то, определенное индивидуальное количество яйцеклеток, которое было бы израсходовано в этом цикле самим организмом – что с ЭКО, что без него. Страхи, касающиеся изменения гормонального профиля, повышения массы тела и т.д. вообще не имеют под собой оснований, так как стимуляция функции яичников является лишь имитацией любого другого менструального цикла женщины, пусть и несколько более интенсивного. То есть никаких новых событий не происходит, все то же, что в любом другом цикле. Стимуляция никак не связана с увеличением риска развития онкологических заболеваний, ни одно исследование серьезного уровня доказательности, не выявило этой связи за почти 50 лет использования метода ЭКО. Любые сообщения о развитии онкологических заболеваний после ЭКО, вероятнее всего, связаны с совпадением этих двух процессов по времени, либо нарушении  в обследовании женщины перед ЭКО, при наличии у нее противопоказаний к ЭКО с позиций онконастороженности.

 
Подкожная инъекция в программе ЭКО

Очень часто пациентки задают вопросы относительно вида протокола стимуляции, который будет им рекомендован. Для удобства понимания процессов, предлагают разделить все виды протоколов на три группы:

  1. Классические.

  2. Модифицированные.

  3. Естественный цикл.

Принцип разделения всех протоколов на три группы – ожидаемое количество получаемых яйцеклеток. Итак, при применении классических протоколов – цель получение большого количества яйцеклеток. Это наиболее часто применяемый вид протоколов в современной репродуктологии. Все классические протоколы, по своей сути, различаются методом блокирования преждевременной овуляции, чтобы она не произошла раньше забора яйцеклеток в программе ЭКО. Для этих целей применяются две группы препаратов: агонисты (аналоги) гонадотропин релизинг гормона (аГНРГ) и его антагонисты (антГНРГ). Соответственно, все классические протоколы можно разделить на три подгруппы:

  1. Длинный протокол с аГНРГ. Введение аГНРГ начинается в лютеиновую фазу цикла, предшествующего самой стимуляции.

  2. Короткий протокол с аГНРГ. Введение аГНРГ начинается со 2 дня цикла в котором планируется проведение стимуляции, для использования стимулирующего эффекта самого аГНРГ.

  3. Протокол с антГНРГ. По своей сути является короче короткого. Введение аГНРГ начинается уже в процессе стимуляции, позволяет уменьшить число необходимых инъекций при сопоставимой эффективности с протоколами с аГНРГ. Во всем мире является на текущий момент самым популярным видом протокола.

Основная суть применение модифицированных циклов – получение меньшего количества яйцеклеток, чем при классических протоколах, за счет чего возможно снижение стоимости лечения. Модифицированные протоколы применяются в тех ситуациях, когда стоимость проведения классического протокола не обеспечивает получение адекватного количества яйцеклеток. Соответственно, имеет смысл снизить лекарственную и финансовую нагрузку. По своей природе модифицированные протоколы – это производные классического протокола с антГНРГ, но  заменой дозировки и/или вида собственно стимулирующего препарата.

Протокол ЭКО в естественном цикле подразумевает отсутствие стимуляции, как таковой, соответственно на выходе мы имеем дело с одной, максимум двумя яйцеклетками. Применение протокола ЭКО в естественном цикле имеет достаточно узкий спектр показаний, простыми словами – это протокол для тех пациенток, которых либо нельзя, либо не имеет смысла стимулировать, в виду ожидаемой неэффективности. Этот протокол в первую очередь необходим пациенткам с медицинскими противопоказаниями к стимуляции функции яичников, либо пациенткам со сниженным резервом, у которых невозможно получить более 1-2 яйцеклеток, даже с применением стимуляции функции яичников. Плюсами такого протокола являются относительно низкая стоимость, существенное снижение лекарственной нагрузки, минусы – очень низкая эффективность, высокий процент отмены цикла вообще.

Итак, переходим к следующему этапу программы ЭКО – забор яйцеклеток. Забор яйцеклеток осуществляется, как правило, под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) через прокол стенки влагалища и яичника под кратковременным наркозом, поэтому медицинское название этой манипуляции – трансвагинальная пункция фолликулов (ТВП) и аспирация их содержимого под контролем УЗИ. По своей сути, без ТВП проведение ЭКО невозможно, так как ТВП позволяет получить яйцеклетки, необходимые для оплодотворения в лаборатории. Как бы не казалось со стороны, в проведении ТВП нет ничего страшного. При соблюдении всех правил – вероятность каких-либо осложнений очень низкая. Процедура, как правило, проводится под внутривенным наркозом, это один из самых простых и быстрых видов обезболивания, а в руках грамотного анестезиолога – оставляет у пациентки только приятные воспоминания и красивых сновидениях. Длительность наркоза примерно соответствует длительности самой пункции, составляя в среднем не более 5-10 минут. Самое болезненное, что чувствует пациентка при ТВП это укол в вену для наркоза, не более того. 

 
 
Пункция фолликулов в программе ЭКО

Сама процедура ТВП проводится в специальном стерильном помещении в клинике репродукции, на гинекологическом кресле. Репродуктолог присоединяет к вагинальному датчику УЗИ аппарата специальную иглу и под контролем УЗИ проводит иглу через стенку влагалища и яичника в фолликулы, засасывая их содержимое в пробирку и затем передает врачу эмбриологу.  Проведение ТВП в рамках программы ЭКО, как правило, является абсолютно амбулаторной процедурой и через пару часов после пункции пациентка может отправиться домой с рекомендациями от своего лечащего врача.

Полученные яйцеклетки нужно оплодотворить, чтобы из них получились эмбрионы. Для этого мы переходим к следующему этапу программы ЭКО, а именно эмбриологический этап.

Мы расскажем об особенностях эмбриологического этапа в отдельном материале, сейчас же опишем основные моменты.

  • Поиск и идентификация ооцитов (яйцеклеток). В пробирке, переданной эмбриологу после пункции, помимо самой яйцеклетки содержится фолликулярная жидкость и другие элементы спунктированного фолликула. Яйцеклетки необходимо выделить из фолликулярной жидкости и перенести в специальную питательную среду, в которой они будут находится непосредственно до момента оплодотворения.

  • Оплодотворение. Не углубляясь в детали, по сути,  существует 2 метода оплодотворения полученных яйцеклеток. Стандартное оплодотворение или собственно ЭКО. Метод, который максимально приближен к оплодотворению в естественных условиях: суспензию отмытых и обработанных сперматозоидов добавляются к яйцеклетке, и оплодотворение происходит в «пробирке», но естественным образом (яйцеклетку оплодотворяет один, самый шустрый сперматозоид). Основной технологической составляющей стандартного оплодотворения в программе ЭКО является наличие нормальных или почти нормальных показателей спермограммы, без этого условия проведение стандартного оплодотворения крайне неэффективно. Для этих ситуаций разработан специальный метод оплодотворения -  ИКСИ (intracytoplasmic spermatozoid injection - ICSI). ИКСИ позволяет преодолевать даже самые тяжелые формы «мужского» бесплодия. Суть метода заключается в выборе под микроскопом самого визуально правильного (морфологически нормального) и активноподвижного сперматозоида, и введение его специальной иглой в яйцеклетку. Таким образом, ИКСИ позволяет получать оплодотворение яйцеклеток в тех случаях, когда стандартным способом сперматозоид не смог бы самостоятельно оплодотворить яйцеклетку. ИКСИ является одним из самых высокотехнологичных методов ВРТ и существенно влияет на стоимость всей программы ЭКО.  Более подробно об ИКСИ мы расскажем в отдельной статье.

  • Культивирование эмбрионов. После того, как ядро сперматозоида слилось с ядром яйцеклетки, можно говорить о зиготе. В условиях эмбриологической лаборатории проходит развитие эмбриона от стадии зиготы до стадии, на которой этот эмбрион будет перенесен в полость матки (оптимальная стадия – бластоциста). Культивирование эмбрионов происходит в специальных устройствах – инкубаторах, в которых поддерживаются определенные условия, приближенные к таковым в матке женщины. Это и определенная температура, влажность, газовый состав и многие другие параметры. Таким образом, качественное оборудование для культивирования эмбрионов играет огромную роль в получении необходимого результата. Опыт и подготовка эмбриолога невероятно важны для оценки характеристик эмбриона, так как совершенно логично, что эмбрионы с отличными характеристиками дают намного лучшие результаты. При наличии показаний перед переносом эмбрионов, эмбриолог может провести эмбриону вспомогательный хэтчинг. Хетчинг это рассечение тем или иным способом оболочки эмбриона, для того чтобы помочь ему «вылупиться» и облегчить прикрепление к эндометрию. При наличии показаний к проведению преимплантационной генетической диагностики, эмбриолог проводит биопсию трофэктодермы, бластомера или полярного тела для последующей генетической диагностики. Это безопасная для эмбриона процедура крайне необходима для повышения эффективности ЭКО при наличие генетических проблем.  Если по результатам программы ЭКО у пары остались пригодные к переносу эмбрионы – эмбриолог заморозит их для использования при необходимости в дальнейшем. Криоконсервация может проводится либо методом витрификации, либо медленного замораживания. Последние годы витрификация стала основным методом криоконсервации эмбрионов.

 

Перенос эмбриона(ов) в полость матки является следующим этапом реализации программы ЭКО, но точно одним из самых важных для успешного результата. Разделяя программу ЭКО на «до» и «после», перенос эмбрионов является очень волнительным моментом для пациентки – поэтому необходимо создать все условия для того, чтобы перенос эмбрионов был осуществлен максимально комфортно, в уютной атмосфере. Проведение переноса эмбрионов в полость матки - абсолютно безболезненная процедура и не требует обезболивания. В положении пациентки на гинекологическом кресле, репродуктолог проводит через шейку матки очень тоненький и мягкий проводник, эмбриолог передаёт катетер с эмбрионом, который репродуктолог через проводник проводит в полость матки. В большинстве клиник данная процедура осуществляется под контролем УЗИ через переднюю брюшную стенку, для более точного позиционирования катетера в полости матки, хотя многие врачи обходятся и без УЗ-контроля. Исследованиями самого высокого уровня доказательности было показано, что постельный режим после переноса эмбрионов не влияет на исход программы ЭКО. Поэтому нет совершенно никакой необходимости лежать и не двигаться 2 недели после переноса до получения результатов анализа крови на ХГЧ. Вопрос о количестве переносимых эмбрионов решается индивидуально, приказ 107н регламентирует, что их должно быть не больше 2. Практически весь мир, на современном этапе развития репродуктологии и эмбриологии, стремится к переносу 1 эмбриона, так как это позволяет существенно снизить риски, связанные с многоплодной беременностью, ее возможными осложнениями, как при вынашивании, так и в родах. При хорошей работе эмбриологической лаборатории и грамотной подготовке со стороны репродуктолога - эффективность переноса 1 и 2 эмбрионов практически одинаковая, но вероятность проблем при переносе 1 эмбриона в разы ниже.

На какой день после пункции и на какой стадии переносить эмбрионы? В каждой клинике и у каждого специалиста есть свое мнение на этот счет. Я предпочитаю переносить эмбрион на 5 сутки на стадии бластоцисты, в крайнем случае, на 4 сутки, на стадии морулы. На мой взгляд, перенос эмбриона на более ранней стадии, не позволяет объективно оценить его потенциал развития и сделать адекватные выводы о качестве эмбриона, что в свою очередь – может сформировать ложное представление о причинах неудач в программе ЭКО.

 

Абсолютно не подлежит сомнению тот факт, что лютеиновую фазу стимулированного в рамках программы ЭКО цикла необходимо гормонально поддерживать. Это обусловлено неполноценностью продукции прогестерона тека-лютеиновыми кистами (образовавшимися после пункции фолликулов), а также относительно высоким уровнем эстрадиола, так как мы уже упомянули, что в стимулированном цикле события протекают такие же, как в естественном, но более интенсивно. Основным препаратом для поддержки лютеиновой фазы цикла является прогестерон в той или иной форме. Кохрейновский обзор, посвященный поддержке лютеиновой фазы стимулированного цикла в рамках программы ЭКО, показал, что применение прогестерона обеспечивает более высокую частоту наступления беременности и меньший риск развития синдрома гиперстимуляции яичников, нежели поддержка препаратами ХГЧ. Было показано, что путь введения прогестерона не влияет на исходы, однако в большинстве клиник репродукции используется трансвагинальный путь введения прогестерона. Сообщается о возможной положительной роли назначения низкомолекулярного гепарина в посттрансферный период. Есть сомнения по роли глюкокортикостероидных гормонов в периимплантационный период, назначению эстрогенов в лютеиновую фазу стимулированного цикла, авторы указывают на необходимость более масштабных исследований по эффективности применения данных препаратов. Не подлежит сомнению, что длительность посттрансферной поддержки должна быть не менее срока определения беременности. В дальнейшем – в разных клиниках и у разных репродуктологов есть различные схемы отмены, либо продолжения поддержки. Зарубежные коллеги отменяют всю поддержку сразу после получения положительного результата ХГЧ, наши соотечественники придерживаются, в основном, тактики постепенной отмены поддержки, «прикрывая» тем самым критические периоды первого триместра, когда вероятность различных проблем с беременностью максимальна. Как правило, поддержка отменяется в сроки от 8 до 12 недель, в ряде случаев – может быть продолжена до 12-16 недель, а иногда и дольше.

Определение беременности в программе ЭКО проводится по результату анализа крови на В-субъединицу хорионического гонадотропина человека (В-ХГЧ). Как правило, анализ крови назначается через 12-14 дней после переноса эмбрионов, когда полученный результат уже однозначно можно признать информативным. На малом сроке беременности, когда УЗИ еще не позволяет визуализировать беременность, оценку развития эмбриона можно проводить по динамике прироста В-ХГЧ. Считается, что при правильно прогрессирующей маточной беременности уровень ХГЧ должен прирастать в два раза за каждые 48 часов. Хотя необходимо отметить, что из этого правила бывают исключения, даже при нормально протекающей беременности малого срока, все индивидуально. Первое УЗИ, как правило, проводится через 7-10 дней после получения положительного результата ХГЧ, оно необходимо для подтверждения локализации плодного яйца в полости матки, так как при реализации программы ЭКО возможно наступление и внематочной беременности, хотя этот риск и невысокий. Этот факт связан с тем, что при переносе эмбриона, он прикрепляется к эндометрию не сразу, а через какое-то время, в зависимости от дня на который осуществляется перенос. Таким образом, находясь в полости матки в неприкрепленном состоянии, эмбрион может мигрировать из полости матки в маточную трубу. Однако, еще раз хочется отметить, что такой вариант развития событий достаточно редкий. 

Если по данным первого УЗИ подтверждена локализация плодного яйца в полости матки, следующее УЗИ рекомендуется через 1,5-2 недели, когда уже можно зафиксировать наличие эмбриона с сердцебиением в плодном яйце. При отсутствии отклонений следующее УЗИ делается в 11-13 недель в рамках первого пренатального скрининга.

Подводя итоги, хотелось бы остановиться на самом главном вопросе, который волнует абсолютно всех пациентов, а именно ожидаемой эффективности программы ЭКО. Ожидаемая эффективность ЭКО – величина крайне вариативная и должна рассчитываться на каждую конкретную пару. В условиях современной клиники репродукции и опытными специалистами, средняя эффективность программы ЭКО составляет 35-45% на одну попытку. 

Не подлежит сомнению тот факт, что ключевым фактором в получении высокой эффективности является возраст женщины. Существует прямая зависимость – чем старше возраст, тем ниже ожидаемая эффективность ЭКО. Таким образом – совершенно объяснимо, что в старшем репродуктивном и уж тем более в пременопаузальном периоде, об эффективности ЭКО в 35% речи быть не может. Помочь в том или ином виде - мы можем всегда, все дело в том – готовы ли пациенты на низкую ожидаемую эффективность при наличии существенных финансовых затрат. Берегите себя, регулярно посещайте гинеколога, не бойтесь зайти в клинику репродукции. Порой, просто грамотно проведенная консультация может дать намного больше, чем многолетние попытки решить проблему своими силами.