Бесплодие в браке.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) характеризует термин бесплодие, как неспособность сексуально активной, не использующей контрацепцию пары, добиться беременности в течение одного года [http://www.who.int/reproductivehealth/topics/infertility/definitions/ru/]. Существуют рекомендации, позволяющие трактовать эту дефиницию несколько в другом ключе, так гайдлайн Национального института здоровья Великобритании, рекомендует ставить женщине старше 36 лет диагноз бесплодие уже после 6 месяцев неуспешных попыток забеременеть, либо ставить диагноз бесплодие в случае имеющегося анамнеза по данной патологии. Этот возрастной период был выбран в связи с существенным снижением шансов на естественную беременность без применения методов ВРТ и одобрен Британским обществом фертильности и ассоциацией клинических эмбриологов [Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) guideline, 2013, p.11, 84]. Основной приказ, регламентирующий порядок обследования супружеской пары при бесплодии на территории РФ, рекомендует проведение обследования и попыток коррекции причины бесплодия в течение 9-12 месяцев, однако для пациенток старше 35 лет, возможно направление на лечение методами ВРТ до истечения указанного срока [Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. № 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению", с.4]. Касательно определения регулярная половая жизнь, гайдлайн Национального института здоровья Великобритании, рекомендует частоту половых актов 2-3 в неделю, для оптимизации шансов на естественное зачатие [Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) guideline, 2013, p.52].

Различают первичное и вторичное бесплодие. При первичном бесплодии – у женщины не было в анамнезе ни одной беременности вне зависимости от её исхода [http://www.fertstert.org/article/S0015-0282(17)30429-6/fulltext; Berek and Novak’s Gynecology 15th Edition, p.1966]. При вторичном бесплодии – у женщины была/и в анамнезе клинические беременности вне зависимости от исхода, однако на текущий момент есть бесплодие [http://www.fertstert.org/article/S0015-0282(17)30429-6/fulltext; Berek and Novak’s Gynecology 15th Edition, p.1966]. В РФ выделяют также понятия абсолютное и относительное бесплодие [Гинекология. Национальное руководство. Под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина, 2009 г., с.366]. При абсолютном бесплодии возможность возникновения беременности естественным путём полностью исключена (при отсутствии матки, яичников, маточных труб, аномалиях развития половых органов); При относительном бесплодии — сохранение фертильности до вступления в брак и после его расторжения, но невозможность иметь детей именно в рассматриваемом браке (очевидная причина относительного женского бесплодия — мужская инфертильность) [Гинекология. Национальное руководство. Под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина, 2009 г., с.366]. Кроме того, женское бесплодие подразделяют на врождённое (пороки развития, наследственно обусловленные нарушения гормонального контроля репродуктивной функции) и приобретённое (следствие неблагоприятного воздействия разнообразных внешних и внутренних причинных факторов на репродуктивную систему в постнатальном периоде) [Гинекология. Национальное руководство. Под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина, 2009 г., с.366].

МКБ 10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра относит бесплодие в класс болезни мочеполовой системы N00-N99. Болезнью считает бесплодие и The International Glossary on Infertility and Fertility Care, 2017 [http://www.fertstert.org/article/S0015-0282(17)30429-6/fulltext]. Согласно МКБ-10 [http://mkb-10.com/] бесплодие имеет следующие факторы:

  • N97.0 женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции.

  • N97.1 женское бесплодие трубного происхождения.

  • N97.2 женское бесплодие маточного происхождения (связанное с аномалиями развития матки, либо дефектами имплантации яйцеклетки).

  • N97.3 женское бесплодие цервикального происхождения.

  • N97.4 женское бесплодие, связанное с мужскими факторами.

  • N97.8 женское бесплодие, связанное с другими факторами

  • N97.9 женское бесплодие неуточнённое.

Если говорить о распространённости бесплодия в РФ, то цифры не внушают оптимизма. Различные источники оценивают этот показатель в 15-20% с тенденцией к дальнейшему увеличению частоты. [«Концепция охраны репродуктивного здоровья населения России на 2000-2004 гг. М., 2000. 26 с.», «Доклад о состоянии и тенденциях демографического развития Российской Федерации. М. 2003»]. При увеличении количества бесплодных браков до 15% общего числа семейных пар неблагоприятную демографическую ситуацию можно рассматривать как серьёзную проблему для здравоохранения, общества и государства [Гинекология. Национальное руководство. Под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина, 2009 г., с.366]. Европейские источники дают схожие цифры по частоте бесплодного брака в Европейской популяции 14%, или каждая седьмая пара [Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) guideline, 2013, p.83].

Изолированный женский фактор по статистике является причиной бесплодного брака в 44-52% случаев, изолированно мужской от 5 до 20%, сочетанный мужской + женский примерно 35-40%. [Корнеева И.Е. Современная концепция диагностики и лечения бесплодия в браке // Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2003. 36.с., «Рудакова Е.Б., Семенченко С.И., Панова О.Ю., Кучинская Н.В. Инфекционная патология нижнего отдела половых путей женщины и бесплодие (обзор литературы) // Гинекология. 2004. Т. 6, № 3. С. 132-135»]. Однако, как показывает практика, в настоящее время ситуация с мужским фактором существенно ухудшается, по данным EAU Guidelines on Male Infertility, мужской фактор ответственен как минимум за 50% всех случаев бесплодного брака. Схожие с этими цифрами даёт и ВОЗ [WHO Manual for the Standardized Investigation, Diagnosis and Management of the Infertile Male. Cambridge: Cambridge University Press. 2000].

Причины мужского фактора бесплодия крайне разнообразны, вот основные из них [EAU Guidelines on Male Infertility, 2013, p.6]:

  • врожденные или приобретенные аномалии мочеполовых органов;

  • злокачественные опухоли;

  • инфекции мочеполовых путей;

  • повышение температуры мошонки (например, вследствие варикоцеле);

  • эндокринные нарушения;

  • генетические аномалии;

  • иммунологические факторы.

Частота некоторых факторов, вызывающих мужское бесплодие [ESHRE CAPRI Workshop Group. Male sterility and subfertility: guidelines for management. Hum Reprod 1994;9:1260-1264]:

  • Варикоцеле 37,4%

  • Идиопатическая патоспермия 25,4%

  • Нарушение функции яичек 9,4%

  • Обструкция семявыводящих путей 6,1%

  • Крипторхизм 6,1%

  • Снижение объема спермы 4,7%

  • Агглютинация сперматозоидов 3,1%

  • Повышение вязкости спермы 1,9%

  • Другие причины 5,9%.

Препараты, снижающие мужскую фертильность [Hirsh A. Male infertility. BMJ 2003; 327:669–672]:

  • Нарушение сперматогенеза: Сульфасалазин, метотрексат, нитрофурантоин, колхицин, химиотерапия

  • Подавление гипофиза: Инъекции тестостерона, аналогов гонадотропин-релизинг-гормона

  • Антиандрогенные эффекты: Циметидин, спиронолактон

  • Нарушение эякуляции: α-блокаторы, антидепрессанты, фенотиазины

  • Эректильная дисфункция: β-блокаторы, тиазидные диуретики, метоклопрамид

  • Злоупотребления: Анаболические стероиды, каннабис, героин, кокаин.

Частота трубного фактора бесплодия экспертами оценивается в 40-80% при первичном бесплодии и 50-70% при вторичном бесплодии [«Краснопольская К.В. Экстракорпоральное оплодотворение в комплексном лечении женского бесплодия // Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2003»; «Кулаков В.И. Современные подходы к диагностике и лечению женского бесплодия // Акушерство и гинекология. 2002. № 2. С. 56-59»].

Основная причина трубного фактора бесплодия – перенесённые воспалительные заболевания органов малого таза, в особенности хламидиоз. Из невоспалительных причин трубного фактора выделяют наружный генитальный эндометриоз, полипы и спазм трубы [Berek and Novak’s Gynecology 15th Edition, p.2001-2004].

На долю эндокринного фактора бесплодия приходится 30-40% всех случаев женского бесплодия [Кулаков В.И. Эндокринное бесплодие у женщин. Диагностика и лечение. Серия работ под редакцией академика РАМН, профессора В.И. Кулакова. Москва, 2000. - С.80.]. Зарубежные авторы приводят частоту в 20-40% [Berek and Novak’s Gynecology 15th Edition, p.1966.].

Классификация эндокринного бесплодия по ВОЗ [The Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 2004;19;41–7; «Эндокринное бесплодие: от программируемого зачатия до экстракорпорального оплодотворения», Н.М. Подзолкова, И.В. Кузнецова, Ю.А. Колода, ГЭОТАР-Медиа, 2015, с.6.]:

  • Нарушения гипоталамо-гипофизарного генеза: Функциональные причины — гиперпролактинемия, гипогонадотропная гипоталамическая аменорея; органические причины — аденомы гипофиза, гипофизарная и необратимая гипоталамическая гипогонадотропная аменорея;

  • Нарушения менструального цикла, связанные с гиперандрогенией: Функциональные причины — синдром поликистозных яичников (СПКЯ), ожирение, синдром инсулинорезистентности, врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН), синдром Кушинга; органические причины - стромальный текаматоз, опухоли яичников, опухоли надпочечников;

  • Гипофункция яичников: Врожденная гипофункция — дисгенезия гонад, тестикулярная феминизация и др.; приобретенная — синдром преждевременной недостаточности яичников.

Частота цервикального фактора, как правило не высокая, и оценивается в 5%, маточный же фактор изолированно является причиной женского бесплодия в 15% случаев [Berek and Novak’s Gynecology 15th Edition, p.1966].

Основные патологические состояния, являющиеся причиной маточного фактора бесплодия [Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) guideline, 2013, p.193]:

  • Миома матки с субмукозным расположением, или центрипетальным ростом узла;

  • Внутриматочная перегородка;

  • Внутриматочные синехии, в особенности синдром Ашермана;

  • Полип эндометрия.

Эпидемиологические исследования в Европейских странах указывают на частоту эндокринного фактора в 21-32%, трубного 14-26%, необъяснимого бесплодия в 8-30%, изолированного эндометриоз-ассоциированного фактора в 4-6% [«Maheshwari A, Hamilton M, Bhattacharya S. Effect of female age on the diagnostic categories of infertility. Hum Reprod 2008;23:538–542.»; «Wilkes S, Chinn DJ, Murdoch A, et al. Epidemiology and management of infertility: a population-based study in UK primary care. Fam Pract 2009;26:269–274; «Thonneau P, Marchand S, Tallec A, et al. Incidence and main causes of infertility in a resident population (1,850,000) of three French regions (1988–1989). Hum Reprod 1991;6:811–816.»].

Обследование при бесплодии.

Исследование эякулята (Спермограмма).

Обследование супружеской пары начинается с исследования спермограммы. Это позволяет подтвердить или исключить до 50% причин возможного бесплодного брака, как уже упоминалось в подразделе о факторах бесплодия. Уточнение состояния спермограммы также помогает определиться с порядком и тактикой обследования женщины.

 

Критерии ВОЗ для оценки основных показателей спермограммы [World Health Organization, 2010].

При выявлении нормальных показателей спермограммы – повторять исследование не требуется. В случае выявления нарушений в результатах спермограммы – повторное исследование рекомендуется не ранее, чем через 3 месяца от первого. Это обусловлено циклом физиологического созревания сперматозоидов, занимающим как раз 2,5-3 месяца. Однако в случае азооспермии (отсутствия сперматозоидов в эякуляте – рекомендуется не ждать 3 месяца, а повторить спермограмму через 2 недели. Проведение посткоитальных тестов (проба Шуварского и т.д. не рекомендуется в рутинной практике, так как не является эффективным критерием влияния на частоту наступления беременности [Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) guideline, 2013, p.89-91].

Криохранилище

Оценка овариального резерва.

Овариальный резерв - показатель, отражающий величину фолликулярного пула яичников и качество содержащихся в них ооцитов, снижающийся с возрастом и определяющий состояние репродуктивной функции женщины [Бесплодие и возраст: пути решения проблемы / Т.А.Назаренко, Н.Г.Мишиева. – 2-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2014., с.75]. В настоящее время применяется 3 основных фактора оценки овариального резерва. Правило 3 «А»:

  • Antimullerian hormone - AMH - Антимюллеровый гормон (АМГ) - наиболее точный критерий оценки овариального резерва!

  • Age - возраст.

  • Antral follicles count - подсчет числа антральных фолликулов (ЧАФ) по данным УЗИ в раннюю фолликулиновую фазу.

Гайдлайн Национального института здоровья Великобритании рекомендует использовать возраст женщины, как первичный предиктор вероятности наступления беременности, как естественным путём, так и при применении методов ВРТ. Уровень антимюллерова гормона (АМГ) является наиболее показательным и легко воспроизводимым показателем овариального резерва. Огромным плюсом этого теста является отсутствие зависимости результата от дня менструального цикла на который он сдаётся [Jayaprakasan K, Campbell B, Hopkisson J, et al. A prospective, comparative analysis of anti-mullerian hormone, inhibin-B, and three-dimensional ultrasound determinants of ovarian reserve in the prediction of poor response to controlled ovarian stimulation. Fertil Steril 2010;93:855–864.; van Rooij IA, Broekmans FJ, Scheffer GJ, et al. Serum antimullerian hormone levels best reflect the reproductive decline with age in normal women with proven fertility: a longitudinal study. Fertil Steril 2005;83:979–987].

АМГ является доказанным предиктором, как плохого, так и избыточного ответа на стимуляцию, доказана четкая корреляция между уровнем АМГ и количеством антральных фолликулов по УЗИ [Nardo LG, Gelbaya TA, Wilkinson H, et al. Circulating basal anti-mullerian hormone levels as predictor of ovarian response in women undergoing ovarian stimulation for in vitro fertilization. Fertil Steril 2009;92:1586–1593].

Подсчёт количества (числа) антральных фолликулов (ЧАФ) в раннюю фолликулиновую фазу является доказанным методом оценки овариального резерва. Его показатели коррелируют с возрастом у женщин с нормальным овариальным резервом и отражают пул примордиальных фолликулов в яичнике. Важным аспектом применения счёта ЧАФ является его постепенное снижение с возрастом, таким образом проще отслеживать динамику изменения данного показателя. ЧАФ менее 4 в обоих яичниках является неблагоприятным в плане наступления беременности или отмены цикла ВРТ [Scheffer GJ, Broekmans FJ, Looman CW, et al. The number of antral follicles in normal women with proven fertility is the best reflection of reproductive age. Hum Reprod 2003;18:700–706].

Не доказали своей эффективности в оценке овариального резерва и результатов лечения бесплодия следующие тесты [Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) guideline, 2013, p.108]:

  • Объём яичников по данным УЗИ

  • Измерение скоростей кровотока в яичниках

  • Ингибин B

  • Сывороточный уровень эстрадиола.

 
Оценка гормонального статуса.

Касательно оценки эндокринной системы в общем, Гайдлайн Национального института здоровья Великобритании, не рекомендует исследование уровня пролактина у женщин с сохранённой овуляцией. Это исследование рекомендуется при бесплодии только женщинам с ановуляторными циклами, галакторреей или при подозрении на опухоль гипофиза. Указанный гайдлайн не рекомендует рутинное исследование уровня гормонов щитовидной железы при обследовании причин бесплодного брака, так как - частота заболеваний щитовидной железы при бесплодии не выше, чем в популяции [Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) guideline, 2013, p.110-111]. Однако в РФ оценка эндокринного и овуляторного статуса - определение уровня пролактина, гонадотропинов и стероидных гормонов в крови – является требованием приказа 107н и соответственно является обязательным компонентом обследования супружеской пары при бесплодии [Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. № 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению", с.4].

Микроскоп для ИКСИ
Проверка проходимости маточных труб.

Приказ 107н регламентирует проведение оценки проходимости маточных труб и состояния органов малого таза (путем лапароскопии), в случае отказа женщины от лапароскопии могут выполняться альтернативные методы обследования – гистеросальпингография (ГСГ), контрастная эхогистеросальпингоскопия (ЭХО-ГСС) [Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. № 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению", с.2]. При выявлении патологии органов малого таза, требующих хирургического лечения, на этапе оказания специализированной медицинской помощи пациенткам выполняется лапароскопия и гистероскопия. В случае выявления гидросальпинкса выполняется тубэктомия [Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. № 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению", с.3]. Непроходимость маточных труб может являться следствием перенесённых воспалительных заболеваний органов малого таза, эндометриоза различных локализаций, а также спаечного процесса, ассоциированного с перенесёнными оперативными вмешательствами в прошлом [Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) guideline, 2013, p.112].

 
Исключение внутриматочной патологии.

«Золотым стандартом» исключение внутриматочной патологии при бесплодии является гистероскопия с гистологическим исследованием эндометрия [Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) guideline, 2013, p.114]. Гистероскопия позволяет выявить и устранить такие возможные причины нарушения репродуктивной функции, как внутриматочные синехии, миоматозные узлы, деформирующие полость матки, полипы эндометрия, хронический эндометрит. Важным аспектом первичной диагностики внутриматочной патологии является трансвагинальное УЗИ [Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. № 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению", с.1].

Ультразвуковой сканер
Оценка инфекционного статуса.

В соответствие с требованиями приказа №107н, мужчина и женщина перед проведением вспомогательных репродуктивных технологий должны быть обследованы на предмет наличия урогенитальных инфекций [Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. № 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению", с.3.]. Обоим партнёрам проводится обследование на определение:

  • антител к бледной трепонеме в крови;

  • антител класса М и G к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ);

  • антител класса М и G к к антигенам вирусного гепатита В и С;

  • антигенов вируса простого герпеса в крови;

  • микроскопическое исследование отделяемого половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, на грибы рода кандида, паразитологическое исследование на атрофозоиты трихомонад;

  • микробиологическое исследование на хламидии, микоплазму и уреаплазму;

  • молекулярно-биологическое исследование на вирус простого герпеса 1, 2, на цитомегаловирус.

  • Цитологический мазок с экто- и эндоцервикса женщинам

Выявленная ВИЧ-инфекция не является противопоказанием к отбору пациентов для оказания медицинской помощи с использованием ВРТ [Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. № 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению", с.9].

Всем женщинам, проходящим лечение с применением методов ВРТ необходимо определение антител класса М, G к вирусу краснухи в крови [Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. № 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению", с.3, Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) guideline, 2013, p.135]. Вирус краснухи является причиной множественных пороков развития у ребенка. Женщинам, не имеющим иммунитета к краснухе должна быть предложена вакцинация [Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) guideline, 2013, p.135].

Планшетные инкубаторы
Генетическое обследование.

Женщинам, имеющим в анамнезе (в том числе у близких родственников) случаи врожденных пороков развития и хромосомных болезней, женщинам, страдающим первичной аменореей, назначается осмотр (консультация) врача-генетика и исследование хромосомного аппарата (кариотипирование) [Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. № 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению", с.3]. Имеет смысл назначать исследование кариотипа пациентам с первичным бесплодием в старшем репродуктивном и пременопаузальном периоде, а также пациентам, которым планируется проведение преимплантационного генетического скрининга (ПГС).

 

Таким образом примерный алгоритм обследования супружеской пары при бесплодии и выбор метода преодоления бесплодного брака можно представить следующим схематичным образом.

© 2017 «Репродуктолог Лапшихин А.А.». Россия, Москва.

Сайт создан на Wix.com

 

Все права защищены.

 

При использовании материалов ссылка на сайт lapshikhin.com обязательна.

Пишите мне по любому вопросу: